Нашар көретіндерге арналған нұсқа Тіл: 
Денсаулық сақтау басқармасы ақпараттандырады:

Астана 20

Сауалнама

ММ жұмысын қалай бағалайсыз

Өте жақсы - 0%
Жақсы - 0%
Қанағаттандырарлық - 0%
Қанағаттандырарлықсыз - 0%

Total votes: 0
The voting for this poll has ended on: 22 Маус 2015 - 09:59

Жаңалықтар мұрағаты

<< < Мамыр 2015 > >>
Дс Сс Ср Бс Жм Сб Жс
        1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 23 24
25 26 27 28 29 30 31

Пайдаланушыларды есепке алу

Бүгін
Кеше
Барлығы
7350
10612
10330568

Akorda.KZ

pic26500

ҚР Президентінің Жолдауы

Басқарма блогы

ЫСҚАҚ Бауыржан Ербозымұлы

Өмірбаяны

Сұрақ қою

Единый медицинский информационный Call-Центр

Call Center

Управление Здравохранение Алматинской области

8 (7282) 41 12 12

1. АНАЛИЗ ТЕКУЩЕЙ СИТУАЦИИ СИСТЕМЫ ПМСП

1.1 Международный опыт

После Международной конференции ВОЗ по ПМСП в г. Алма-Ате 12 сентября 1978 года развитие ПМСП стало одним из наиболее важных путей развития систем здравоохранения всех стран и ПМСП была определена как «зона первого контакта» (или уровень участковой службы) населения с медико-санитарными службами и как первый этап охраны здоровья населения. Сегодня уже общепризнано, что сильная система ПМСП дает лучшие показатели здоровья населения при меньших затратах и более высокой общественной удовлетворенности медицинской помощью. Многие из проблем здравоохранения могут быть решены при создании устойчивой системы ПМСП. Поэтому во всем мире продолжается процесс совершенствования и укрепления этой службы, главным направлением которого является ориентация на нужды населения в целом и каждой семьи по отдельности.

Анализ международного опыта показывает, что при общей схожести организации ПМСП населению, каждая страна решает через ПМСП специфические проблемы охраны здоровья населения в зависимости от демографических, географических, климатических и культурных особенностей региона.

При этом объектом повышенного внимания ПМСП является не больной человек или пациент во время заболевания, а семья с ее социальными, бытовыми, психологическими и экономическими проблемами. Поэтому работа врача общей практики и его команды нацелена на профилактику возникновения заболеваний путем изучения возможности их возникновения в каждой обслуживаемой семье.

В связи с этим практически все европейские страны нацелены на гарантирование доступа населения к медицинскому обслуживанию с учетом роста расходов на здравоохранение и повышение качества медицинских услуг. При этом совершенствование системы здравоохранение осуществляется в ходе обмена опытом, с учетом интересов населения, сбалансированности рынка и конкуренции.

Существование и уровень развития любого сектора здравоохранения во многом зависит от объема и принципа финансирования. На сегодняшний день, наиболее эффективным и общепризнанным механизмом оплаты ПМСП является подушевая оплата или финансирование по подушевому принципу на одного прикрепленного жителя, что означает норматив затрат на получение определенного набора медицинских услуг одним жителем в год или планируемая стоимость услуг, которую в среднем получит каждый житель участка обслуживания в данном году. Эта схема оплаты услуг первичного звена стимулирует всю систему финансирования медицинской помощи.

Поэтому, меняя принцип финансирования отрасли с акцентом на ПМСП, достигается максимальный уровень приближения медицинской помощи населению.

В целом организация ПМСП в странах ОЭСР – это высокоразвитая организация с интегрированной командой, состоящей из врача общей практики (далее – ВОП), как главного звена и других специалистов, набираемых в зависимости от потребности обслуживаемого населения (мультидисциплинарный подход). Это обеспечивает непрерывность и преемственность оказываемой медицинской помощи на всех этапах лечения, от участковой службы до специализированной медицинской помощи в больницах. Например, в Голландии очень низкий уровень направления к специалистам и в больницы: в большинстве случаев семейные врачи справляются сами. К специалистам, которые отвечают за узкий спектр общей заболеваемости, направляются лишь 6% больных. Это связано с внедрением системы финансирования «деньги следуют за пациентом».

Во многих европейских странах созданы Центры здоровья с врачом и его помощником (средний медперсонал), которые обязаны заниматься выявлением, диагностикой, лечением, санитарно-просветительской работой, противоэпидемическими мероприятиями, сбором статистического материала. Соответственно, в Европе программы подготовки ВОП предусматривают минимум 3-6 лет после базового медицинского образования (6 лет или 5500 часов) и трех лет специального обучения (Директива 2005/36/ЕС) с акцентом на практическую подготовку.

В разных странах количество ВОП по отношению к докторам других специальностей составляет от 42,3% в Голландии, 29,4% в Великобритании и до 27,6% в Швейцарии. ВОП имеют независимые и по большей части индивидуальные практики. Быстро растет количество групповых практик и центров первичной помощи, где работают ВОП, социальные работники, физиотерапевты, акушерки.

Выбор врача является серьезным фактором конкуренции между врачами. Среди причин, которые играют определенную роль при выборе ВОП по данным ряда исследований считаются место жительства пациента, рекомендации родственников и друзей, привлекательность методов работы врача, доброе отношение к детям, преемственность (если прежний врач уезжает), возможность лечиться у врача с детства и др.

Наиболее распространенным среди ВОП является организация медицинского обслуживания во внерабочие часы своими собственными силами, в некоторых странах имеются специальные службы, обеспечивающие медицинское обслуживание и скорую помощь, когда не работают ВОП.

На фоне развивающейся роли сети ПМСП во многих европейских странах отсутствуют самостоятельные клинико-диагностические центры, как отдельные структуры. ВОП оказывает основной объем медицинской помощи, включая клинико-диагностическую, которая оказывается им за счет повышения квалификации и овладения несложных навыков узких специалистов.

Стационар главным образом оказывает экстренную и плановую медицинскую помощь, в случаях, когда ее невозможно оказать на амбулаторном уровне. В среднем длительность пребывания в стационаре не превышает 1-3 дней, после чего пациент на дальнейшее наблюдение и лечение переводится на уровень ПМСП. Именно на такую организацию медицинской помощи рассчитывается коечный фонд стационаров, полностью зависящий от уровня и качества оказания медицинской помощи на уровне ПМСП.

Наиболее известными и эффективными является организация ПМСП в Великобритании, Швеции и Канаде.

Великобритания

Численность населения – 64 445,7 тыс. населения. Доля расходов на здравоохранение составляет 9,6% ВВП. Доля финансирования ПМСП в амбулаторно-поликлинической помощи – 90%. Сеть ПМСП представлена 8400 медицинскими центрами или объединениями врачей общей практики (далее – ВОП), рассчитанными на 7700 человек. Всего в системе ПМСП работает 42000 ВОП или 6,5 ВОП на 10 тыс. населения. В среднем на 1 ВОП приходится около 1500 человек. ПМСП оказывается командой ВОП (или объединения ВОП), включающей врача-терапевта, фармацевта, как минимум одного среднего медицинского работника, социального работника, психолога, зубного врача и администратора.

Врач ПМСП работает 5 дней в неделю с 8.00 до 17.00 на приеме, суббота и воскресенье – выходные дни. Обслуживание на дому осуществляет средний медицинский работник в день вызова. Прием ВОП проводится в течение 1-3 дней после предварительной записи. Норматив времени обслуживания на 1 пациента – 12 минут.

ВОП на приеме оказывает возможные клинико-диагностические услуги и привлекает на консультации узких специалистов. Время ожидания консультации узкого специалиста может составить до 12 недель (90 дней).

Наблюдается тенденция к более широкому распространению групповой практики, как более предпочтительной по сравнению с одиночной или в партнерстве. Так, с 1951 года количество одиночных практик сократилось с 81% до 10%.

В настоящее время частью национальной системы здравоохранения Великобритании является внедрение и развитие различных социальных программ, оказание сложного и специализированного пакета социальных и психологических услуг на уровне ПМСП, многоуровневая подготовка социальных работников и психологов. Медико-социальная помощь включает сестринский уход, услуги Службы охраны психического здоровья и обслуживание на дому.

Для обеспечения оперативности работы широко распространена и развита система услуг Call-центров.

Скрининговая программа на уровне ПМСПHealthCheck включает 5 скринингов и доступна для всех в возрасте 40-74 года, которые не имеют выявленного диагноза заболеваний: аневризма брюшной аорты (за исключением Северной Ирландии и Шотландии), диабетическая ретинопатия, рак молочной железы, рак шейки матки, колоректальный рак.

Лекарственное обеспечение в рамках BNF (Британский национальный формуляр) осуществляется бесплатно.

Число больничных коек 159000 или 20 на 10 тыс. населения.

На уровне ПМСП функционирует Централизованная информационная система SystmOne, включающая Единую электронная запись пациента (ЭЗП) на уровне ВОП, стационаров, неотложной помощи. Имеется доступ для пациентов для записи на прием, заказа лекарств и ограниченный доступ к медицинским записям, NHS HealthChecks– для всех в возрасте 40-74 года. Кроме того, SystmConnect обеспечивает доступ к любой информации, осуществляет обмен информациями между организациями.

Служба NHS 111 – медицинская помощь по телефону имеет 55 точек доступа круглосуточно в любой точке страны, с любого телефона при минимальном балансе, помогает регулировать потоки пациентов и обоснованность обращения за медицинской помощью. Каждую минуту принимаются 23 звонков. Благодаря этому вызовы скорой помощи снизились на 10%.

Швеция

Численность населения – 9 555,96 тыс. населения. Доля расходов на здравоохранение составляет 10% ВВП. Доля финансирования ПМСП в амбулаторно-поликлинической помощи – 90%.

Сеть ПМСП представлена 1200 медицинскими центрами ПМСП с численностью прикрепленного населения 8000 человек. Причем 50% медицинских центров являются частными. В системе ПМСП работает 6370 ВОП или 6,7 ВОП на 10 тыс. населения. В среднем на 1 ВОП, как и в Великобритании, приходится около 1500 человек. Команда ВОП представлена средним медицинским работником и его помощниками, акушерками и физиотерапевтами.

Режим работы ВОП аналогичен режиму работы ВОП в Великобритании. Обслуживание на дому осуществляет средний медицинский работник в день вызова. Пациент имеет возможность ежедневно получить консультацию у ВОП по телефону. Прием ВОП проводится в течение 1-7 дней после предварительной записи. Норматив времени обслуживания на 1 пациента – 15 минут. Широко развита система телефонных консультаций.

По необходимости привлекаются узкие специалисты. Время ожидания консультации узкого специалиста может составить до 12 недель (90 дней).

ВОП оказывает медицинскую помощь бесплатно за счет государства детям, подросткам, беременным, в системе страхования –всем постоянно проживающим в Швеции (шведской и иной национальности) в возрасте от 16 лет и старше. Обязательное медицинское страхование охватывает различные выплаты в связи с посещениями врача, стоматолога, лечением в больнице и т. д. Как правило, эти расходы непосредственно оплачиваются конторой социального страхования медицинскому учреждению или лицу, ответственному за лечение. Обычно пациент платит только небольшую сумму за консультацию, выписку рецептов, больничного и лабораторные исследования. Государство субсидирует расходы поликлиник, исходя не из числа посещений, а в пропорции к числу жителей региона. Стоматологическое страхование является частью обязательной системы страхования здоровья. Оно охватывает всех застрахованных свыше 20 лет. По закону стоматологическая помощь детям и молодежи до 20 лет оказывается бесплатно как государственными, так и частными дантистами.

Медико-социальная помощь и обслуживание на дому включает сестринский уход, социальные услуги, патронаж пожилых лиц, беременных женщин и новорожденных. Патронажная служба состоит из специально подготовленных социально ориентированных высококвалифицированных патронажных медицинских сестер.

За счет дополнительного финансирования проводятся скрининговые программы на уровне организаций ПМСП: артериальная гипертония, ожирение, сахарный диабет, рак молочной железы, рак шейки матки. Лекарственное обеспечение детям до 19 лет осуществляется бесплатно, остальным категориям – не более 2000 крон ($ 240) в год.

Число больничных коек 21500 или 22 на 10 тыс. населения.

Специализированное программное обеспечение на уровне ПМСП направлено в основном на врачей, стоматологов и фармацевтов и ориентировано на автоматизацию практики управления и электронных медицинских записей для врачей. Кроме того, функционирует ИС Workflow(трудовой процесс) и поддержки принятия решений, предназначенная для медицинских плательщиков (страхователей здоровья, управляемых компаний ухода и организаций государственного сектора) и врачей, предоставляя информационный канал через программные интерфейсы для оптимизации принятия решений. Интернет-провайдер (ISP) предназначен для медицинских работников (врачей, стоматологов, фармацевтов и больниц), обеспечивая Internet/Intranet сети для обмена информацией.

Канада

Численность населения – 35 600,2 тыс. населения. Доля расходов на здравоохранение составляет 10,9% ВВП. Доля финансирования ПМСП в амбулаторно-поликлинической помощи – 100%.

Сеть ПМСП представлена 642 центрами ПМСП, 30% из которых – частные, с прикрепленным населением 55000 человек. В ПМСП работает 53000 ВОП или 14,9 ВОП на 10 тыс. населения. В среднем на 1 ВОП приходится около 600 человек. Команда специалистов ПМСП состоит из ВОП, стоматолога, среднего медицинского работника, вспомогательного персонала немедицинских специальностей.

В Канаде принят 8-часовой рабочий день, или 48-часовая рабочая неделя. ВОП проводит прием и оказывает клинико-диагностические услуги, кроме стоматологической и офтальмологической помощи. Медико-социальная помощь и обслуживание на дому предусмотрено для всех нуждающихся категорий пациентов.

Скрининговые услуги включают пренатальный скрининг и 3 скрининговые программы на онкологические заболевания: рак молочной железы, шейки матки, колоректальный рак.

Лекарственное обеспечение формируется в зависимости от выбранного страхового плана (размер страхового взноса).

Амбулаторная автоматизированная электронная система представлена Единой системой записи услуг амбулаторной помощи (NationalAmbulatoryCareReportingSystem (NACRS)) и содержит данные по дневному стационару, отделений амбулаторной и неотложной помощи. Все данные собираются в Национальном институте информатизации здравоохранения (CanadianInstituteforHealthInformationCanadianInstituteforHealthInformation).

Однако информатизация здравоохранения проведена не в полном объеме. В 2006 году, насчитывалось около 7600 пользователей электронных медицинских записей для обмена информацией, к 2014 году – более чем 62 000 пользователей по всей Канаде. Использование электронных медицинских записей увеличилось с 24% в 2007 году до 64% в 2013 г.

Общими чертами программ в области электронного здравоохранения стран ЕС и Канады является первоочередное внедрение электронных паспортов здоровья, построение инфраструктуры и организация обмена электронными документами между заинтересованными инстанциями на базе единых реестров, справочников и классификаторов.

В целом в странах с развитой системой здравоохранения ежегодно наращивается потенциал ПМСП, быстро увеличивается комплекс мероприятий, передаваемых в первичную помощь. Многие из видов специализированной амбулаторной помощи переносятся в первичное звено посредством специальных клиник, использующих модели совместного оказания помощи. Даже стационарные услуги, традиционно оказываемые в больницах специалистами, переносятся в первичное звено посредством моделей оказания стационарной помощи в домашних условиях.

 1.2 Текущая ситуация в Казахстане

С 2005 года здравоохранение Республики Казахстан сделала значительный рывок в своем развитии благодаря реализации мероприятий государственных программ: реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы и «Саламатты ?аза?стан» на 2011-2015 годы.

В ходе их реализации обновлена законодательная база здравоохранения, достигнуто заметное улучшение основных индикаторов здоровья населения.

Создана эффективная и устойчивая система здравоохранения через совершенствование организации, управления и финансирования медицинской помощи в Единой национальной системе здравоохранения (далее – ЕНСЗ).

Вместе с тем, доля расходов на здравоохранение ниже, чем в странах ОЭСР и составляет 3,8% ВВП, а доля финансирования ПМСП в амбулаторно-поликлинической помощи всего 35%.

За последние годы система финансирования ПМСП претерпела значительные изменения, она прошла эволюционный путь от бюджетно-сметного финансирования до двухкомпонентного подушевого норматива.

Внедрены новые формы управления и финансирования, ориентированные на развитие автономности медицинских организаций, конкуренции и постоянное повышение качества медицинских услуг.

В целях ликвидации неравенства в обеспечении гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП) и справедливого распределения минимального объема медицинских услуг населению на амбулаторном уровне с 2014 года внедрена система комплексного подушевого норматива, основанная на международной практике. Предусмотрена единая республиканская бюджетная программа, которая в форме трансферта доводит средства до каждой области по принципу минимального подушевого финансирования через модель «центральное правительство – заказчик, местные исполнительные органы – исполнитель».

Это позволило «наполнить» подушевой норматив и контролировать качество предоставляемых услуг местными исполнительными органами. Кроме того, местные исполнительные органы имеют право добавлять средства к минимальному финансированию.

Общие расходы на амбулаторно-поликлиническую помощь на 2013 год на местном уровне составляли 117 млрд.тенге, из них расходы на сельское здравоохранение – 64,2 млрд.тенге (54,8%). Минимальный комплексный подушевой норматив (далее – КПН) в 2014 году составил 808 тенге (в 2012 году–579 тенге). Кроме того, в КПН предусмотрена стимулирующая часть (из расчета 100 тенге на 1 жителя). Эти средства оплачиваются поликлиникам при достижении конечных результатов и целевых показателей здоровья (например, в случае достижения показателей по снижению материнской и младенческой смертности на участке, раннему выявлению злокачественных новообразований, туберкулезу, снижению обоснованных жалоб и т.д.). В свою очередь, стимулирующий компонент подушевого норматива (далее – СКПН) является основой дифференцированной оплаты труда для медицинского персонала.

Благодаря принятым мерам отмечается снижение темпа роста спроса на стационарные услуги. Этот факт доказывает эффективность политики, направленной на усиление первичного звена здравоохранения с созданием стимулов для населения через введение скрининговых программ и бесплатного лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне, а также мероприятий по улучшению менеджмента и качества услуг.

Взаимодействие организаций амбулаторно-поликлинической помощи, т.ч. ПМСП, с другими службами осуществляется по принципу прямой и обратной связи.

Однако финансовых или иных механизмов, предусматривающих мотивацию этих служб к солидарной ответственности за качество и объем оказанных услуг, не предусмотрено.

Взаимодействие с самостоятельными клинико-диагностическими центрами осуществляется через систему взаиморасчетов с ПМСП по факту оказанных клинико-диагностических услуг, результатом чего явилось более дифференцированное направление пациентов на дополнительные обследования и консультации.

Введение КПН позволило привлечь к предоставлению услуг первичного звена частных поставщиков медицинских услуг. Это положительным образом влияет на качество услуг, появились первые признаки конкуренции.

Постоянно развивается инфраструктура здравоохранения. Сеть организаций ПМСП представлена 434 медицинскими организациями: 228 – в городах и 206 – на селе, 82 (19%) из которых – частные.

В соответствии с утвержденным нормативом сети система ПМСП в городах представлена 153 городскими поликлиниками со средней численностью прикрепленного населения 30000-100000 чел., 32 Центрами ПМСП и 7 врачебными амбулаториями (далее – ВА) с количеством населения от 2000 до 10000 человек, 36 отделениями ПМСП при больницах и клинико-диагностических центрах.

Сеть ПМСП села является более разветвленной с разнообразием организаций, созданных в целях обеспечения доступности ПМСП с учетом географических и демографических особенностей страны: большая территория и неравномерная плотность населения. Упрощение организации ПМСП с подчинением сельских организаций (медицинский пункт (МП), фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), врачебная амбулатория (ВА)) районным организациям позволило перейти от многоступенчатой к двухступенчатой форме оказания ПМСП.

ПМСП сельскому населению, составляющему 45% от численности населения страны, оказывается в 10 отделениях ПМСП при районных поликлиниках, 4 – при межрегиональных и 4 – при сельских больницах; 134 подразделениями и организациями ПМСП при центральных районных больницах (далее – ЦРБ), имеющих в составе 3407 МП (сельские населенные пункты (СНП) с населением 50-800 человек), 868 ФАП (СНП с населением 800-2000 человек), 17 самостоятельных и 1470 врачебных амбулаториях при ЦРБ; 28 районных и 2 сельских поликлиниках (СНП компактного проживания с численностью прикрепленного населения от 10000 человек и более).

В республике подготовка ВОП и участковых терапевтов осуществляется по специальности «Общая медицина» (ГОСО РК 3.08.475-2006) со сроком обучения 5+2, включающая основную базовую подготовку в течение 5 лет и 2 года в интернатуре по специальностям «Врач общей практики» и «Терапия». После окончания выпускникам дается право на самостоятельное занятие клинической практикой по общей врачебной практике и участковой терапии.

Участковые педиатры и акушеры-гинекологи базовую подготовку также проходят по специальности «Общая медицина» (5 лет) и далее продолжают обучение в интернатуре по специальностям «Педиатрия» и «Акушерство и гинекология» в течение 2-х лет. Выпускники интернатуры для занятия самостоятельной клинической практикой проходят обучение в резидентуре по специальностям «Педиатрия» (2 года) и «Акушерство и гинекология, в том числе детская» (3 года).

Всего в системе ПМСП работает 7806 врачей ПМСП или 4,5 на 10 тыс. населения: ВОП – 2318 (30%), участковый терапевт – 2866 (37%), участковый педиатр – 2622 (33%). По нормативу 1 участок ВОП рассчитан на 2000 прикрепленного взрослого и детского населения, участковый терапевт – 2200 взрослых и участковый педиатр – 900 детей. На 1 участкового врача и ВОП нормативом предусмотрено 2 и 3 средних медицинских работника (далее – СМР) соответственно. Фактически из-за неполной укомплектованности нагрузки на данных специалистов значительно превышаются, а на 1 врача приходится в среднем 1,1 СМР.

Работа ПМСП построена по участковому принципу, где работает врач и СМР. В оказание ПМСП с 2013 года включены социальные работники и психологи по нормативам в целом на организацию ПМСП, в некоторых – имеются лаборатории и отдельные узкие специалисты, однако как таковая мультидисциплинарная команда не создается и не функционирует.

Врач ПМСП постоянно работает 5 дней в неделю: 4 часа на приеме и 3 часа на дому, имеет 1 рабочую субботу с 4 часами на приеме в месяц и выходной день – воскресенье. Обслуживание на дому осуществляется врачом вместе со средним медицинским работником в день вызова, а для детей – в течение 1-2 часов. Прием врача осуществляется в день обращения по талонной системе. Норматив времени обслуживания на 1 пациента – 15 минут.

Время ожидания консультации узкого специалиста составляет 1-2 дня.

В гарантированный объем бесплатной медицинской помощи включен прием врача, среднего медицинского работника на уровне ФАП, МП, консультации профильных специалистов всему населению.

Медико-социальная помощь оказывается социальными работниками и психологами, осуществляется обслуживание на дому и патронаж беременных, родильниц и новорожденных.

Национальная скрининговая программа, охватывающая ежегодным обследованием более 3 млн. детей и более 2 млн. взрослых, позволяет выявлять и предотвращать заболевания на ранних стадиях. Сейчас в Казахстане проводится 11 скринингов: осмотр взрослого населения на наличие и раннюю диагностику артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, рака молочной железы, рака шейки матки, глаукомы, колоректального рака, рака предстательной железы, рака печени, раннее выявление пищевода и желудка, скрининг по гепатиту Б и С, скрининговые осмотры детского населения направленные на профилактику, раннее выявление и предупреждение заболеваний, развитие которых связано с особенностями анатомо-физиологического развития в различные возрастные периоды жизни, в том числе в подростковом периоде.

Кроме того, в функционал организаций ПМСП входят профосмотры целевых групп детей до 17 лет и диспансеризация детей и взрослых.

Количество больничных коек – 117198 или 60 на 10 тыс. населения.

Введено бесплатное лекарственное обеспечение на амбулаторно-поликлиническом уровне. Более 3 млн. граждан имеют возможность бесплатно получить свыше 400 наименований лекарств для лечения 48 наиболее распространенных заболеваний, а также лекарственные средства для лечения редких и тяжелых заболеваний (гемофилия, рассеянный склероз, муковисцидоз, злокачественные новообразования и др.).

На текущий период на уровне ПМСП функционируют следующие информационные системы: ИС «Амбулаторно-поликлиническая помощь»: «Электронный регистр услуг на амбулаторном уровне» (Банк направление), «Платежная система Амбулаторно-поликлиническая помощь», «АИС Поликлиника» (статкарты, проф. осмотры, скрининг), дополнительный компонент к тарифу ПМСП (ДКПН); портал «Регистр прикрепленного населения» (РПН) с регистром беременных женщин и женщин фертильного возраста, электронный регистр диспансерных больных (ЭРДБ) с подсистемами, регистры больных с хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом, беременных и женщин фертильного возраста, острый коронарный синдром, больных гепатитом «В» и «С», онкологических больных; ИС «Лекарственное обеспечение», Система учета медицинской техники, Система управления ресурсами, Сельское здравоохранение.

Работа данных систем направлена на сбор данных по широкому кругу вопросов на уровне ПМСП, начиная с учета и взаиморасчета между медицинскими организациями за оказанные медицинские услуги, а также учета назначения лекарственных средств в рамках ГОБМП и заканчивая управлением человеческими ресурсами.

Таким образом, необходимо отметить, что в республике имеется организационно выстроенная и материально - технический обеспеченная инфраструктура амбулаторно-поликлинической службы, с достаточным кадровым потенциалом, не уступающая по некоторым показателям службам ведущих моделей ПМСП стран ОЭСР.

Однако сравнительный анализ отечественной системы ПМСП и стран ОЭСР выявил ряд ключевых проблем и вопросов, требующих решения.

1.3 Ключевые проблемы

1. Организационные проблемы.

Функционирующая модель ПМСП унаследовала от советской системы участковый принцип обслуживания населения с определением каждому специалисту ПМСП четко ограниченного участка обслуживания с количеством взрослых для терапевта, детей для педиатра и женщин для гинеколога.

В эту четко выстроенную модель внедрена новая должность врача общей практики, взятой из опыта развитых стран. При этом на ВОП возложена обязанность обслуживания 2000 человек без разделения на возрастные категории, при одинаковом уровне заработной платы и более высокой ответственности.

Как следует из международного опыта, ВОП играет роль главного координатора и организатора оказания ПМСП в системе со своей командой, состоящей из специалистов, набранных им для создания максимально комфортных условий для обслуживания прикрепленного населения.

Важно отметить, что работа ВОП построена на семейном принципе обслуживания и это научно оправданно, поскольку причины возникновения болезней во многом зависят от образа жизни, питания и социально-бытовых условий в семье.

Этого сделано не было, по этой причине данная практика не может прижиться в нашу систему и большинство ВОП на практике работают участковыми терапевтами или педиатрами.

2. Недостатки финансирования ПМСП.

По итогам 2013 года на развитие ПМСП было направлено только 24% от средств гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Как свидетельствует международный опыт, необходимый охват населения и эффективное оказание услуг ПМСП достигается, когда объем финансирования ПМСП составляет не менее 40 % от общих расходов на здравоохранение.

Система возмещения услуг клинико-диагностических услуг по тарификатору требует дальнейшего изучения и совершенствования в соответствии со средним уровнем фактических затрат в меняющихся экономических условиях.

3. Кадровые проблемы.

1)  Недостаточный уровень квалификации медицинских работников ПМСП к работе по семейному принципу.

Проводимое в советское время приоритетное развитие специализированной медицинской помощи оказало отрицательное влияние на организацию работы участкового терапевта. Многие функции, входящие в круг его профессиональных обязанностей, были переданы другим специалистам (кардиологам, гастроэнтерологам, пульмонологам и др.). Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения. Надежды на то, что многие функции узких специалистов ПМСП перейдут к ВОП, в условиях отсутствия соответствующей мотивации, не оправдались.

2)  Проблемы медицинского образования.

Сохраняется ориентация на подготовку специалистов узкого профиля для оказания стационарной помощи и слабая подготовка специалистов для ПМСП, несмотря на то, что принятые в прошлом программы, предусматривали комплексные реформы в медицинском образовании, сокращение коечного фонда и ориентацию на ПМСП;

Отсутствие собственных клинических баз в медицинских вузах, в том числе для подготовки врачей для ПМСП стало фактором низкого уровня практических навыков выпускников, а преподавательский состав в условиях отсутствия доступа к новым медицинским технологиям не имеет возможности обучать студентов на современном уровне.

Устаревшие образовательные стандарты (ГОСО-2006 с дополнениями в 2009 году) далеки от реальности и сегодняшних возможностей медицины.

Если система высшего медицинского образования контролируема, то положение дел по подготовке среднего медицинского персонала (далее - СМР) не выдерживает никакой критик. В республике более 68 медицинских колледжей из которых 28 государственных. Уровень подготовки одного из важного звена здравоохранения остается низким, учебные программы большинства из них не соответствуют элементарным стандартам. Ежегодно всеми медколледжами выпускается на рынок более 10 тысяч СМР, из которых 6800 государственными при отсутствии дефицита данной профессии.

В последние годы начался процесс подготовки СМР с высшим образованием, которые должны были стать носителями углубленных знаний в области сестринского дела и повысить качество оказываемой медицинской помощи.

Однако, в условиях отсутствия «ниши» в отрасли, это специалисты оказались не востребованными и выполняют роль обычных СМР в различных орагнизациях.

3) Недостаточная мотивация специалистов ПМСП к работе в ПМСП и неравномерное и нерациональное распределение кадров.

В ПМСП сохранились принципы выделения финансов преимущественно на содержание сети, контроль бюджета, фиксированные заработные платы и административные методы управления, что заставляет врачей скрывать истинное положение дел и манипулировать статистикой.

Специальность врача ПМСП остается неэффективной и не привлекательной для самого врача, чувствующего себя самым незащищенным звеном, когда ему приходится работать практически на все профильные службы, вести большой объем отчетной документации.

Опыт последних лет по оплате стимулирующего компонента подушевого норматива (далее – СКПН) оживил данный сектор, сделав специальность участкового врача более оплачиваемой, чем другие, однако этих мер недостаточно. Работа врача ПМСП остается не престижной, продолжается отток кадров в частный сектор. Сложившаяся ситуация стала причиной концентрации на уровне ПМСП менее квалифицированных и не востребованных в стационарном секторе специалистов.

Для решения кадрового вопроса было принято решение обязать выпускников медицинских ВУЗов отрабатывать на селе 3 года. Однако эта система уже была апробирована в 80-х годах прошлого века при советской системе и показала свою несостоятельность: вопрос кадрового дефицита на селе не решился.

В настоящее время сельское здравоохранение продолжает испытывать нехватку кадровых ресурсов, имеющийся состав представлен специалистами пенсионного и предпенсионного возраста.

Неравномерное и нерациональное использование кадровых ресурсов здравоохранения выражается в дефиците врачей в амбулаторно-поликлинических организациях и существенном профиците по узким специальностям в стационарах.

4. Недостаточное качество и доступность ПМСП.

1)  Существенное различие в организации, потребности, особенности оказания медицинских услуг, материальной базе и потенциале секторов ПМСП села и города. Географические особенности, плотность населения, климатические условия страны не позволяют решить вопрос обеспечения доступности ПМСП единым решением по всей республике, служба не является гибкой и адаптированной к этим особенностям.

2)  Низкая чувствительность индикаторов контроля качества медицинской помощи, не позволяющих осуществлять управление всем процессом оказания ПМСП, повысить мотивацию медицинских работников, преемственность и непрерывность оказания качественной медицинской помощи.

Система СКПН, в которую были включены сначала 10, затем 6 индикаторов (материнская смертность, предотвратимая на уровне ПМСП, детская смертность от 7 дней до 5 лет, предотвратимая на уровне ПМСП от ОКИ ОРИ, несвоевременно диагностированный туберкулез легких, впервые выявленные случаи онкозаболеваний 3-4 стадии, уровень госпитализации больных с осложнениями БСК, количество обоснованных жалоб) заметно активизировала данный сектор. Поликлиники начали зарабатывать в зависимости от полученных результатов, участковые врачи почувствовали реальную возможность получения дополнительных средств, чего никогда на уровне ПМСП не было. Однако, общепризнано, что на такие показатели, как смертность общая, материнская и младенческая ни ПМСП, ни вся система здравоохранения не могут оказать существенного влияния. Индикаторы, по которым оценивается работа, должны быть ПМСП-зависимыми.

Неэффективные профилактические мероприятия на уровне ПМСП, недостаточная доступность реабилитации и неразвитая системадолгосрочного ухода. Имеет место высокий уровень запущенных случаев заболеваний, высокая смертность от управляемых заболеваний, необоснованные госпитализации и вызова скорой помощи, низкое качество профилактических осмотров и т.д. 

3) Недостаточная преемственность и взаимодействие со специализированными службами, что отражается на конечных результатах наблюдения и лечения пациентов. В условиях преимущественного развития стационарного сектора ПМСП остается звеном, обслуживающим круглосуточные больницы, наращивая их и так повышенную мощность.

4) Недостаточный охват медицинской помощью мужского и пожилого населения старше 65 лет.

Глобальные проблемы старения требуют выработки стратегии в области предоставления медицинской помощи пожилым и старым людям с учетом необходимости решения ряда проблем: недостаток координационной работы разных ведомств из-за отсутствия единой системы преемственности в обеспечении медицинской и социальной помощи; методические проблемы оказания медицинской помощи пожилым и старым людям.

Пожилые не включены в скрининговые программыимеются мотивационные и психологические проблемы труда персонала, сестринские ошибки, как фактор безопасности, вследствие проблем взаимодействия ПМСП и стационара, недостаточной квалификации.

5. Несмотря на несомненные успехи в улучшении показателей здоровья населения основные показатели не соответствуют уровню Европейских стран.

1) Относительно низкая продолжительность жизни.

Современная система здравоохранения страны сталкиваются с рядом глобальных трендов, таких как изменение общей демографической ситуации – рост продолжительности жизни населения, хронических неинфекционных заболеваний и тенденция старения населения. Несмотря на то, что показатель ожидаемой продолжительности жизни в Казахстане по итогам 2013 года составил 70,45 лет, он на 4 года ниже, чем в странах с аналогичным уровнем дохода.

2) Показатели материнской и младенческой смертности выше, чем в Европейском регионе ВОЗ более чем в 2 раза, материнской – в 1,3 раза.

3) Остается высокой заболеваемость туберкулезом. Среди 18 стран Европейского региона с высоким уровнем распространенности туберкулеза Казахстан занимает 7 место (по уровню первичного МЛУ ТБ – 2-ое место), в Глобальном индексе конкурентоспособности среди 144 стран мира – 107 место.

6. Система обеспечения больных лекарственными средствами на амбулаторном уровне не соответствует потребностям населения.

Планирование средств на амбулаторно-лекарственное обеспечение (далее – АЛО) проводится в строгой зависимости от выделенных средств из бюджета.

Кроме ежегодного увеличения объема финансов на коэффициент инфляции местные исполнительные органы дополнительных денег не выделяют, поэтому количество больных для АЛО постоянно «подгоняется» под объем выделенных средств и часть нуждающегося населения (до 40%) вынуждена покупать лекарства на собственные средства.

Действующая система закупа приводит к тому, что ежегодно вид препарата, которым лечился пациент, может меняться в зависимости от выигравшего конкурс поставщика.

Обеспечение сельского населения лекарственными средствами на рыночных принципах привело к ограничению доступности сельского населения по причинам: отдаленность территории, трудности доставки, неплатежеспособность населения.

В условиях отсутствия надлежащего контроля со стороны государственных органов, стандартов лекарственного обеспечения сложилась ситуация, когда аптечные организации стали самостоятельными участниками лечебного процесса, назначая лекарства без рецепта врача, по собственному усмотрению. При этом высокие цены на лекарственные средства сделали их недоступными для широких слоев населения, особенно социально-уязвимых групп.

Различия в демографической ситуации – высокая концентрация трудоспособного населения в городе и лиц старшего возраста на селе – приводят к росту безработицы на селе. В таких условиях качественное лечение для сельских жителей становится возможным только в стационаре. Однако в стационарах внедрены европейские стандарты, в соответствии с которыми пациенты с хроническим заболеванием переориентируются на амбулаторный уровень.

Одновременно городское население быстро увеличивается за счет притока внутренних мигрантов. В условиях ликвидации системы обязательности прописки и регистрации мигранты не имеют необходимого доступа к услугам ПМСП и, соответственно, к амбулаторным лекарственным средствам. В действующих условиях финансирование ПМСП, кадровый состав и сеть службы рассчитаны на численность постоянно проживающего и зарегистрированного населения. Это приводит к проблемам, возникающим при обращении «нелегальной» части городского населения в медицинские организации города.

7. Внедряемые информационные технологии несовершенны и направлены преимущественно на сбор статистической информации, финансирование системы и контроля. Отсутствие единой системы информационных потоков на деле приводит к ее неэффективному использованию.

8. Отсутствует солидарная ответственность и активное участие населения в охране своего здоровья. Это связано с тем, что источники финансирования здравоохранения не диверсифицированы. Основную финансовую нагрузку несет государство, участие бизнеса и граждан в финансировании здравоохранения не стимулирует ответственного отношения граждан к собственному здоровью.

В совокупности все указанные проблемы привели к тому, что при низкой эффективности ПМСП республика имеет большой коечный фонд, в разы превышающий показатели стран ОЭСР и, обладая большим количеством кадрового потенциала в целом (10-ое место в мире по количеству врачей), отрасль испытывает хроническую нехватку кадров в ПМСП (особенно на селе) при их профиците в стационарном секторе.

Поэтому, решение проблем ПМСП является первоочередной задачей, поскольку взаимодействие пациента и врача, регулирование взаимоотношений, определение условий и правил их взаимодействия на уровне ПМСП, как зоны первого контакта между человеком (семьей, обществом) и системой здравоохранения, должно стать основой национального здравоохранения в целом. 

В целях достижения уровня стандартов ВОЗ ПМСП должна включать основные медико-санитарные мероприятия, повсеместно доступные отдельным лицам и семьям в обществе. Медицинская помощь должна оказываться при всемерном участии граждан на основе практически применимых, научно обоснованных и социально приемлемых методов и технологий. При этом затраты должны укладываться в пределы материальных возможностей семьи и страны в целом на каждом этапе их развития на основе принципов самообеспечения и самоопределения.

 

Система Orphus